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« Nous sommes à un moment extraordinaire pour réformer notre modèle social. »

22 août 2018 - La ministre des Solidarités et de la Santé, Agnès Buzyn, revient sur sa politique et son action à l'occasion d'une grande interview exhaustive.

Menu de l'interview


Au Congrès de Versailles, Emmanuel Macron a appelé à créer « l’État-providence du XXIe siècle ». Comment cela se traduit-il dans votre action au sein de votre ministère ?

Je pense que le Chef de l’État a eu raison de dire qu’il faut reconstruire notre modèle d’État-providence. Aujourd’hui, on voit bien que ce modèle s’essouffle et qu’il n’est plus suffisamment adapté à notre société et aux problématiques qu’elle rencontre comme le vieillissement de la population ou le chômage de masse.

Notre État-providence a été construit par le Conseil National de la Résistance, pendant la période d’après-guerre. Il s’adressait à une société qui connaissait le plein-emploi, majoritairement jeune et à l’espérance de vie assez courte. Notre système a certes évolué depuis, mais il ne faut pas s’arrêter et aller encore plus loin.

Recréer l’État-providence du XXIe siècle, c’est garder les mêmes valeurs de protection des personnes dans leur spécificité mais en les adaptant à l’évolution de leurs besoins de santé par une meilleure prise en charge du vieillissement et des pathologies chroniques et de leurs problèmes familiaux ou professionnels.

C’est pour cela qu’il est impératif de reconstruire un État-providence adapté à nos modes de vie, à notre époque. Cela ne veut pas dire renoncer à nos valeurs, mais utiliser d’autres mécanismes, d’autres paramètres, pour être au rendez-vous de ce dont nos concitoyens ont besoin.


Tout en respectant une logique de contrôle de la dépense publique ?

Oui, c’est un impératif. Si l’on veut que l’État-providence soit juste, il faut le penser de sorte que les générations futures puissent le financer. Il est inconcevable d’imaginer un État-providence qui ne s’intéresse et ne redistribue qu’à une seule génération sans prendre en compte la dette accumulée pour les générations suivantes.

Le contrôle des dépenses publiques, c’est donc ce que l’on doit aux générations à venir et, pour moi, c’est un enjeu de solidarité intergénérationnelle. Si on dépense plus que ce que l’on a et qu’on accumule de la dette ce sont nos enfants ou nos petits-enfants qui la paieront.


Concernant la dépendance, pourquoi parle-t-on de nouveau risque alors que tous les Français y sont ou seront un jour confrontés ?

C’est un risque qu’on ose aujourd’hui appeler comme tel et qu’on pose sur la table comme un vrai sujet sociétal en disant « on ouvre ce débat ». Mais ce n’est pas un nouveau risque. Tous les gouvernements des 15 dernières années ont vu le problème et, d’ailleurs, beaucoup de rapports ont déjà été publiés sur ce sujet par le passé.

Mais je pense que le point faible de ces rapports est qu’ils ont fait des questions du vieillissement et de la dépendance des enjeux essentiellement budgétaires et les conclusions représentaient de telles dépenses qu’ils se sont dit « on met le rapport sous le tapis ».

Or, nous devons bien questionner aussi notre modèle de prise en charge. Si vous interrogez une personne âgée, il n’y en a pas une seule qui veut aller en EHPAD : le souhait de la grande majorité des personnes est de vieillir à domicile.

Il faut donc repenser notre vision de la vieillesse et de la perte d’autonomie pour imaginer une meilleure prise en charge pour nos aînés, mais également penser celle que nous souhaitons pour notre propre génération et pour les générations qui vont suivre.

Je pense que notre modèle n’inclut pas suffisamment les personnes âgées aujourd’hui. Ce n’est donc pas un bon modèle. Il faut valoriser les contributions des personnes âgées et non les exclure. N’oublions pas qu'elles contribuent économiquement à notre société et que toute une filière leur est dédiée avec la Silver Economie qui regroupe les acteurs économiques et industriels qui participent à l’adaptation de la société au vieillissement de la population.

En réalité, je pense qu’il faut se poser les questions fondamentales : Où a-t-on envie de vieillir ? Comment veut-on vieillir ? Et ensuite, comment financer le moment où on devient dépendant ?


C’est donc une vraie révolution sociétale qu’il faut opérer sur ce sujet ?

C’est une chance de vieillir. J’ai vu trop de gens mourir à 20 ans, 30 ans – dans ma vie professionnelle. À chaque fois que je passe un anniversaire, je pense à ces femmes et ces hommes que j’ai vu mourir sans pouvoir élever leurs enfants. Donc c’est une chance, et il va falloir qu’on assume cela comme une chance.


Est-ce que vous sentez la société prête sur cette question ?

Je pense que si l’on veut que la société soit prête sur cette question, il faut expliquer les choses de façon apaisée, faire de la pédagogie et l’intégrer à la construction de cette réflexion.

C’est ce que l’on a fait pour les lois de bioéthiques en faisant travailler des comités citoyens dans le cadre des États généraux. Tous les membres de ces comités bioéthiques, qui ont réfléchi sur des sujets très polémiques, ont tous reconnu avoir changé d’avis après avoir travaillé ces questions, après s’être informés, après avoir débattu.

Ce qui veut bien dire qu’il faut oser mettre sur la table des problèmes complexes, parce que la société, à condition qu’elle soit bien informée et intégrée au débat, est prête à aborder cette complexité.

Le problème en réalité, ce n’est pas la société mais la politisation de questions techniques par les partis politiques qui s’emparent des sujets de manière très idéologique parce que c’est plus simple.

Je pense que la force du président de la République est qu’il ose affronter les problèmes dans leur complexité et qu’il sait les expliquer de manière honnête aux Français. Je m’inscris totalement dans cette démarche parce que les paroles binaires, les choix manichéens entre tout noir ou tout blanc ne me correspondent pas, parce que la vie ça ne ressemble jamais à ça. C’est vrai pour la bioéthique et c’est aussi vrai pour le vieillissement.


Et dans ce nouveau modèle social, quelle place donne-t-on aux personnes les plus pauvres ?

Cela va être l’orientation de la stratégie de lutte contre la pauvreté que l’on va présenter cet automne. Comme vous le savez, cette stratégie contient de multiples volets mais avec une focalisation particulière sur les enfants et les jeunes.

Très tôt dans la vie, parfois même avant la naissance, se creusent des pertes de chance qui ne pourront jamais être surmontées. Ces déterminismes sont tous liés à des carences d’apprentissage : du langage, des compétences psycho-sociales, du savoir-être ou à des problèmes de santé provenant d’un manque de sport ou d’hygiène de vie.

Ce que nous voulons, c’est véritablement changer de modèle en décidant de prévenir plutôt que de guérir. Je ne veux plus qu’en France la pauvreté soit un héritage qu’on se transmet de génération en génération. Il faut casser cette assignation à résidence qui empêche les personnes d’évoluer socialement.

Il y a ensuite les mesures qui servent à subvenir aux besoins des personnes qui vivent dans une grande précarité. Les minimas sociaux ne peuvent pas dédouaner les pouvoirs publics de leur rôle d’accompagnement des personnes vers l’émancipation par le travail. Ce qui rend heureux, c’est de savoir qu’on peut reprendre en main son destin, se former, avoir un emploi, s’inscrire dans la vie normale et c’est cet accompagnement qu’on doit aux gens.

Nous sommes conscients que ce modèle d’accompagnement vers le retour à l’emploi ne sera jamais complètement efficace et universalisé à toutes les personnes qui reçoivent des minimas sociaux. Il restera toujours, et cela a toujours été, de tous temps, des personnes extrêmement fragiles qui ne pourront pas revenir vers l’emploi et qui seront contraintes de vivre avec des minimas sociaux. C’est pour cela que l’existence de ces aides n’est aucunement remise en cause.

Mais nous devons aller plus loin pour lutter contre ces barrières qui empêchent certains de retourner vers l’emploi. Il existe énormément de personnes qui voudraient s’inscrire dans une démarche d’émancipation et qui ne le peuvent pas. D’abord parce qu’elles ne savent pas quelle porte ouvrir et ensuite parce qu’elles subissent ce qu’on appelle des freins périphériques à l’emploi.

Je pense notamment aux parents seuls avec enfant(s). Certains d’entre eux trouvent en effet des emplois mais se voient parfois dans l’impossibilité d’accepter parce que le lieu ou les horaires qu’on leur propose ne sont pas compatibles avec leur situation.


L’enjeu également, c’est de trouver quels sont les acteurs qui peuvent aider, à tous les niveaux, les personnes les plus vulnérables ?

Oui. Il existe de nombreux acteurs qui peuvent aider les personnes les plus vulnérables, mais leur nombre entraine aussi de la complexité. Tous les acteurs du champ de l’insertion et de l’accompagnement comme les associations, Pôle emploi, les départements ou la CAF sont essentiels dans la lutte contre la pauvreté mais cette multiplicité des guichets est aussi un problème.

C’est pour cela que l’un des objectifs fondamentaux de la stratégie de lutte contre la pauvreté que l’on va mettre en place est de simplifier l’accès aux aides.


Concernant la petite enfance, le système français est-il toujours aussi exemplaire ou faut-il aujourd’hui basculer vers quelque chose de différent ?

Il faut le faire bouger. Aujourd’hui notre système de crèche par exemple favorise de fait les couples qui travaillent. Il n’est pas du tout incitatif pour des personnes sans emploi puisque ces personnes n’ont pas besoin de faire garder leurs enfants en temps plein - donc cela pose des problèmes de rentabilité pour les crèches. Et je dois dire que le système de tarification de ces structures est en partie responsable de cet état des lieux.

Nous venons de signer les objectifs à la fois financiers et qualitatifs définissant la politique familiale de la Caisse Nationale d’Allocations Familiales pour les 5 ans à venir. Parmi ces objectifs, des bonus financiers ont été créés : des bonus pour la création de places de crèches dans les quartiers relevant de la politique de la ville, des bonus pour favoriser la mixité sociale ainsi que l’accueil d’enfants en situation de handicap. Cela n’a jamais été fait avant. Aujourd’hui, on s’engage dans cette voie.

Nous travaillons également sur la transparence de l’attribution des places en crèches. Le système est aujourd’hui opaque et les parents se voient refuser des places sans explications et sans accompagnement vers un mode de garde alternatif. Nous travaillons à changer cela, pour que tous les parents aient la possibilité de concilier leur vie familiale et leur vie professionnelle.


Le 100 % santé a été l’un des grands engagements de campagne du Président, comment l’avez-vous obtenu ?

Notre objectif était de permettre à tous les Français d’avoir accès à des soins optiques, dentaires et auditifs, sans frais à leur charge, complétement remboursés par leur complémentaire santé et la sécurité sociale. Cela va permettre aux plus modestes d’entre nous de ne plus renoncer à des équipements nécessaires comme des appareils auditifs, des couronnes, des bridges ou des lunettes pour des raisons financières.

Grâce à cette réforme les Français pourront bénéficier d’une baisse de prix progressive à partir de 2019, et à partir de 2021, de soins complétement remboursés.

C’était une promesse de campagne du président et je suis très fière de l’avoir tenue. La concertation que nous avons menée pendant plusieurs mois a débouché sur un nouvel équilibre à la fois soutenable pour les acteurs mutualistes et les professionnels, et plus juste pour les Français.

Le poids de la parole politique et notre détermination à y arriver ont été décisifs durant ces négociations. C’était très important pour nous que les Français puissent constater que lorsqu’on prend un engagement aussi important que celui-ci, on ne lâche rien et on parvient à faire bouger les lignes.

C’est la force de notre président et de notre Gouvernement. Quand on dit quelque chose, on le fait !


Ce 100% santé va-t-il pénaliser les plus vulnérables, ceux qui ont une mutuelle de solidarité (CMU-C, ACS) ou qui n’ont pas de mutuelle tout court ?

Le 100% santé ne pénalise personne. Tout le monde y aura droit. Ce serait aller à contrecourant de la vérité et de la philosophie de cette réforme que de ne pas respecter cela.

La politique de santé n’a de sens à mes yeux que si elle est solidaire et qu’elle lutte activement contre les inégalités. C’est précisément parce qu’on avait à l’esprit les difficultés de beaucoup des personnes les plus vulnérables à financer certains soins et équipements que nous avons mis en place cette réforme.


Peut-on garantir que le panier de soin sera de qualité ?

Nous avons pris des engagements pour que les produits proposés soient de qualité. Ils le sont. Ils répondent de façon médicalement pertinente aux besoins de santé et à l’attente esthétique des Français.

Par exemple, les verres proposés pour les lunettes des personnes très myopes sont amincis et le choix pour une monture de lunettes varié, de sorte que chacun puisse trouver un produit qui lui correspond.

De plus, les offres proposées sont amenées à progresser pour s’adapter aux évolutions techniques et aux besoins de santé des Français.

Les choix relevant de considérations plus personnelles seront quant à eux assumés par l’assuré. Les personnes qui le souhaitent pourront faire le choix d’une autre prestation. La liberté de choisir des patients et de proposer des professionnels sont naturellement maintenues.


Vous avez parlé de la complexité des problèmes qu’il faut poser sur la table. L’hôpital en rencontre beaucoup comme le prouve le malaise de certains personnels. Qu’allez-vous faire pour y répondre ?

Le problème aujourd’hui est qu’il y a un manque d’organisation et de coordination entre les soins pratiqués en ville et les hôpitaux, ce qui pèse lourdement sur la capacité des patients à accéder à des soins du quotidien.

Cela se ressent particulièrement dans les services d’urgences qui reçoivent des patients pour des motifs sans gravité lorsque les cabinets médicaux sont fermés ou lorsque les patients ont besoin rapidement d’examens complémentaires.

Or, il est aujourd’hui difficile d’avoir accès à ces moyens s’il n’y a pas une organisation préalable des professionnels de santé concernés.

Ces difficultés sont bien évidemment aggravées dans certaines régions par un phénomène de désertification médicale. La seule façon d’aider l’hôpital est donc de repenser notre système de santé dans son ensemble, en faisant émerger des projets adaptés aux besoins locaux.


Pourquoi ce changement de logique ?

Notre modèle avait été conçu à l’après-guerre pour une population jeune et pour traiter des maladies aiguës, des infections et des accidents de travail, alors très nombreux à l’époque. Il avait été organisé autour de deux pôles, avec d’un côté l’hôpital chargé de traiter les pathologies lourdes et de l’autre la médecine de ville, chargée essentiellement des maladies infectieuses communes. Aujourd’hui ce modèle n’est plus viable.

Nous sommes confrontés aujourd’hui à une population vivant de plus en plus longtemps, 85 ans en moyenne, et à une explosion des maladies chroniques comme le diabète, les cancers ou l’insuffisance cardiaque.

Si on ne remet pas à plat le système de santé dans sa globalité, la formation des professionnels, la façon dont il est financé et organisé alors nous ne serons pas en mesure de répondre à ces nouveaux enjeux.


Cela passera également par une révision des tarifications ?

Effectivement, la tarification à l’activité occupe une part trop importante des revenus des établissements de santé, ce qui a pour effet de créer une concurrence entre les professionnels, les empêchant ainsi de travailler en équipe et de soigner au mieux les patients.

La rémunération aujourd’hui ne tient pas compte de la qualité et de la pertinence des soins et c’est un problème. Elle ne reconnait pas non plus correctement les consultations ou actions de prévention. Je veux donc que ces critères soient intégrés dans les calculs de rétribution.

Il faut désormais diversifier les modalités de financement et de paiement afin de reconnaitre le travail important qui est réalisé en dehors des actes.

Cette diversification permettra ensuite d’attribuer des financements aux groupes de soignants qui se seront réunis pour répondre à des missions de santé ou encore pour porter des projets de prévention.

Enfin les maladies chroniques feront l’objet de recommandations concernant la qualité de leurs prises en charge. Une fois ces critères établis, celles-ci pourront donner lieu à une rémunération au forfait pour l’ensemble du suivi de la maladie.

Tout cela est actuellement discuté avec les professionnels libéraux et les fédérations hospitalières.


La tarification à l’activité (T2A) représente 70% du budget des hôpitaux, l’idée c’est de passer à combien ?

A 50%. C’était une promesse du président. Nous irons progressivement vers cet objectif.


Et pour le patient, qu’est-ce que cela va changer ?

Mon but n’est pas que le patient dépense plus ou qu’il dépense moins mais qu’il soit mieux soigné, qu’il ait une prise en charge plus adaptée à ses besoins, en particulier pour les pathologies chroniques, qu’il y ait un suivi partagé, coordonné entre les différents professionnels de santé et que chaque patient ait la garantie d’avoir le bon soin au bon moment et par la bonne structure.


Combien de temps faut-il pour mettre en place ce nouveau système de santé ?

Beaucoup d’autres pays occidentaux ont eu la même démarche puisque tous les pays industrialisés font face aux mêmes défis démographiques et épidémiologiques.

Par comparaison, je dirai qu’il faudra au moins 4 ou 5 ans. Cependant, certaines mesures vont entrer en application rapidement, la formation par exemple avec l’évolution de la sélection à l’entrée des études de santé ou la création du métier d’infirmier en pratique avancée.


Ne faut-il pas revoir le numerus clausus et la façon dont sont organisées les études de médecine ?

Nous sommes en train de travailler avec Frédérique Vidal pour supprimer le gâchis de la première année et reconcevoir les études de santé, en permettant par exemple la diversification des profils des étudiants et en créant plus de passerelles entre les filières y compris non-scientifiques.

Quant au numerus clausus, il faut savoir qu’il a déjà beaucoup augmenté depuis 2005. Nous sommes repassés à 9 000 médecins formés par an alors qu’avant nous étions à moins de 4 000.

Mais il est encore difficile d’évaluer l’impact de cette augmentation du numérus clausus puisqu’il y a un délai d’environ 10 ans entre le commencement de la formation de l’étudiant médecin et le début de sa carrière professionnelle.


Comment travaillez-vous sur le sujet des déserts médicaux ?

C’est vraiment une des premières choses dont on me parle depuis que je suis arrivée au ministère. Cette réflexion a eu une place majeure durant la grande concertation nationale que j’ai organisée au printemps 2018 et elle est au cœur de la stratégie de transformation de notre système de santé, que je présenterai cet automne.

Dans les faits, très peu de médecins s’installent dans ces zones rurales et parfois l’offre de soins n’est pas à la hauteur du service que l’on doit rendre à la population. C’est une vraie souffrance pour beaucoup de personnes dans certains territoires.

Pour remédier à cette situation, il est important de repenser la proximité des soins de premiers recours. Nous allons donc développer l’utilisation du numérique en facilitant le recours à la télémédecine qui sera très utile pour les patients habitant dans les déserts médicaux. Nous allons également promouvoir la mutualisation des connaissances et des services et repenser la formation des étudiants notamment pour les inciter à exercer dans les territoires ruraux.


Vous excluez donc toute mesure contraignante pour les médecins ?

Nous sommes à un moment crucial pour réformer notre système et les professionnels de santé hospitaliers et libéraux en sont conscients. Par conséquent, je pense que les mécanismes de coercition n’ont pas leur place puisque nous partageons une ambition commune.

L’ensemble des professionnels de santé s’accordent aujourd’hui sur l’idée d’une forme de responsabilité territoriale. Les professionnels hospitaliers et libéraux doivent tous se sentir responsables vis-à-vis d’un territoire, sans quoi rien ne sera possible.


Parlons, si vous le voulez bien, des anti-vaccins et de toute cette fausse science qui prend de plus en plus d’influence et qui inquiète. La lutte contre ces fake news doit être pour vous un énorme enjeu ?

C’est l’une des raisons qui m’a le plus motivée dans ma prise de fonction. Cela fait de nombreuses années que je trouve que les pouvoirs publics ont déserté le terrain de la pédagogie scientifique. Mon but en tant que ministre est de réaffirmer le poids de la connaissance scientifique. C’est ce que j’ai fait avec les vaccins, ce que je ferai avec le tabac et dans toutes les actions que je porterai.


Au-delà des anti-vaccins purs et durs, il y a également une grande défiance des Français ?

Je suis convaincue que la vaccination obligatoire va recréer de la confiance entre la science et les Français. Cette décision, c’est la décision d’une ministre de la Santé qui est médecin. C’est une décision rationnelle, dont je porte la responsabilité.

D’ailleurs, le dernier sondage réalisé par Ipsos va dans ce sens puisque 83 % des Français seraient devenus favorables au principe de vaccination. C’est presque 15% de plus qu’en 2016.


Vous observez cette défiance sur d’autres sujets ?

Je crois que nous devons également poursuivre une vraie réflexion sur la relation ambivalente qu’entretiennent les Français avec les médicaments.

Ils manifestent une très grande méfiance à l’égard de l’industrie pharmaceutique alors qu’ils sont en même temps parmi les premiers consommateurs de médicaments en Europe, notamment en termes d’antibiotiques et d’anxiolytiques. Je n’arrive pas à m’expliquer ce paradoxe.

Les Français doivent garder à l’esprit qu’un médicament comme un vaccin est fait de composants chimiques et que par conséquent, il agit forcément sur le corps humain et peut donc comporter des effets secondaires.

Nous devons faire plus de pédagogie sur le recours aux médicaments pour que les Français acceptent l’existence d’une balance bénéfices-risques.


Il y a un débat qui est très polémique, où il n’y a pas de vrai ou de faux, ce sont toutes les questions de bioéthique. Comment fait-on pour créer une forme de consensus et faire accepter la décision qui sera prise ?

La loi sera votée par le Parlement, donc ce sera une décision démocratique. Mais ce que je veux avant tout, c’est apaiser le débat. Je pense qu’il faut arrêter de traiter ces questions sous un angle polémique et idéologique.

Dans la bioéthique il faut trouver ce chemin de crête entre les valeurs fondamentales qu’une société tient à défendre et les réponses que l’on se doit de donner face aux situations de souffrance et de drame que rencontrent certaines personnes.

Je ne ferai jamais de la bioéthique un instrument idéologique parce que c’est trop grave et trop sérieux. C’est pour cela que je veux que les débats que nous tiendrons prochainement soient rationnels et apaisés.


Et comment fait-on quand il n’y a ni écoute, ni respect ?

On continue de se battre, on s’exprime et on essaye de convaincre. Il y a souvent un chemin à trouver pour rétablir le dialogue.


Sur un autre sujet, les pensions de réversion, on a vu qu’il était incroyablement difficile d’avoir un débat politique serein ?

C’est propre à la politique ça. La réflexion initiale était de définir ce que devaient être les droits familiaux pour l’avenir, c’était la question qui avait été posée lors de la concertation citoyenne sur les retraites.

Mais certains se sont emparés du sujet en affirmant que l’on voulait remettre en cause les pensions de réversion afin de créer de l’angoisse auprès de la population.

Je le répète, supprimer les pensions de réversion n’a jamais été envisagé !


On a l’impression que ce chemin de crête dont vous parliez, vous le trouvez avec les professionnels, vous le trouvez avec les Français, mais que c’est plus difficile avec les politiques ?

Exactement, c’est plus difficile. C’est le jeu… mais je resterai fidèle à cette ligne que je me suis fixée de toujours essayer de convaincre. De toujours m’inscrire dans un débat rationnel et apaisé.


Vous vous attendiez à cela, vous qui veniez de la société civile ?

Non, il faut vivre la situation par soi-même pour vraiment bien mesurer ce qu’est le débat politique à proprement parler.


À la fin de ce quinquennat, comment aimeriez-vous que l’on juge votre action ?

Mon seul objectif est de travailler encore et encore pour nos concitoyens en étant utile à leur quotidien. Quand je dois trancher sur un arbitrage, prendre une mesure ou proposer un projet, je me mets toujours à la place des personnes concernées.

À la fin de mon mandat, j’espère simplement que les différentes personnes – aux différentes vulnérabilités – que j’ai eu à prendre en charge dans ce ministère, se seront senties à la fois respectées et protégées et que leur situation se sera améliorée.